[분배이론] 25. 의료보험제도(+국민건강보험제도)

이번 시간에는 여러 사회보장제도 가운데 의료보험제도에 대해 알아보겠습니다.

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의료보험제도, 특히 공공의료보험 제도가 필요한 이유는 크게 다섯 가지로 생각해볼 수 있습니다.

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1) 시장실패의 보완 : 의료서비스는 긍정적 외부효과를 주는 서비스입니다. 따라서, 사회적 최적 수준으로 공급되기 위해서는 공공 분야에서 추가적인 공급이 필요합니다. 또한 의료부문은 진입장벽이 높아서 정부 개입을 통해 공정한 경쟁이 될 수 있도록 해야 합니다. 그리고 비대칭정보에 따른 역선택을 방지하고, 의료인의 도덕적 해이를 법적, 제도적으로 규제하기 위해서는 공공의료보험 도입이 필요합니다.

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2) 가치재적 특성 : 모든 사회 구성원들이 일정 수준 이상의 건강과 공중보건을 제공받기 위해서는 일정 수준 이상의 의료서비스 소비가 바람직합니다.

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3) 재분배 기능 : 의료서비스는 모든 사회구성원들이 어느 정도의 소비를 해야하는 평등주의적 성격을 지니고 있어 공공의료보험을 매개로 수평적 형평성을 달성할 수 있습니다.

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4) 규모의 경제 발생 : 공공의료보험을 통해 개개인의 보건 리스크를 공동부담하게 되면, 관리 및 운영비용을 절감할 수 있습니다.

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5) 건강보험의 사회연대성

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이와 같이 여러 이유로 (공공) 의료보험 제공은 많은 나라에서 이루어지고 있습니다.

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구체적으로 의료보험의 운영방식은 재원조달방식(보험료로 조달하는지 일반 조세로 충당하는지)과 의료서비스 공급주체(민간이 공급하는지 국가가 공급하는지)에 따라 다음의 네 가지로 구분할 수 있습니다.

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1) 1유형 : 국민건강보험(National Health Insurance;NHI) & 사회보험(Social Health Insurance;SHI)

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이 유형은 재원을 보험가입자의 보험료로 조달하되, 의료서비스의 공급 자체는 민간에서 주도하는 형태입니다. 이 유형의 건강보험을 채택한 국가에서는 의료기관과 보험가입자 사이의 계약에 의해 의료서비스를 제공하기 때문에 국가는 의료서비스의 지원과 지도기능만을 수행하여 국민의 정부에 대한 의존을 최소화하는 방식입니다.

NHI방식과 SHI방식의 차이는 관리기구의 차이인데, 국민건강보험방식은 단일한 관리기구가 보험을 관리하는데 반해 사회보험 방식에서는 자율기구의 자치적 운영에 근거하는 차이점이 있습니다.

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한국, 대만이 국민건강보험 방식을 채택하고 있으며, 독일과 프랑스가 사회보험의 대표적 국가입니다.

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2) 2유형

2유형은 기본적인 운영방식은 1유형과 동일하나, 조세에서 일정부분 재원을 충당하는 형태입니다.

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3) 3유형

기본적으로는 4유형에 해당하지만 일정부분은 사회보험을 통해서 재원을 조달합니다. 그리고 이 유형에서는 의사들에게 약간의 사적 의료서비스를 허용해줄 수 있습니다.

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4) 4유형 : 국민보건서비스(National Health Service;NHS)

재원은 일반적인 조세에서 충당하며, 이때 의료서비스 공급의 주체는 국가입니다. 따라서, 이 유형에서 국민 의료의 문제는 국가가 책임을 지게 되며 소득수준에 관계없이 포괄적이고 균등한 의료를 보장합니다. 물론 조세 재원을 통해 소득 재분배 기능이 작동하긴 하나 정부의 과다 의료복지비용이 국가의 부담으로 작용합니다.

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영국, 이탈리아, 스웨덴 등이 국민보건서비스를 채택하고 있습니다.

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5) 5유형 : 민간보험방식(Consumer Sovereignty Model;CSM)

위의 네 유형과 달리 공공의료보험을 전혀 제공하지 않고 민간의료보험에만 의존하는 방식도 있습니다. 미국의 경우 메디케어(Medicare), 메디케이드(Medicaid)를 통해 지원하긴 하나, 대부분의 사회 구성원에게는 공공의료보험이 제공되지 않기 때문에 소규모 자영업자 등에 대한 사각지대의 문제가 발생할 수 있습니다.

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우리나라의 공공의료보험은 국민건강보험(National Health Insurance)이라고 불리는데, 이 제도에 대해 하나씩 알아보겠습니다.

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1. 적용대상

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원칙적으로 국내에 거주하는 모든 국민은 국민건강보험에 의해 가입자 또는 피부양자로서 적용을 받습니다.(「국민건강보험법」 제5조 제1항) 다만, 타법에 따른 의료급여 또는 의료보호를 받는 사람은 제외됩니다.

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건강보험의 적용을 받는 형태 중 가입자는 다시 직장가입자와 지역가입자로 나뉩니다.

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먼저 직장가입자는 일부의 경우를 제외하고는 사업장의 근로자 및 사용자, 그리고 공무원 및 교직원이 여기에 해당합니다(동법 제6조 제2항). 그리고 이 직장가입자에게 생계를 의존하고 있는 배우자, 직계존비속 및 형제 자매 등은 피부양자가 됩니다.

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그리고 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 나머지 사람들이 해당합니다.

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국민건강보험공단 공시에 따르면, 2025년 3월 기준 국민건강보험의 총 가입자 5,100만 여명 가운데 직장가입자는 3,570만 명, 지역가입자는 1,560만 명 가량이며 나머지는 피부양자로서 1,580만 명 정도를 차지하고 있습니다.

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2. 보험료

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건강보험에 가입된 가입자가 내는 비용은 직장가입자인지 지역가입자인지에 따라 약간의 차이가 있습니다.

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직장가입자의 건강보험료는 2025년을 기준으로 보수월액 7.09%를 납부하게 되어있습니다(동법 제69조 제4항 및 동법 시행령 제44조). 다만 직장가입자는 납부해야 하는 건강보험료를 사업주와 근로자가 반반씩 나누어 부담합니다. 따라서, 근로자가 내야 하는 금액은 보수월액의 3.545%가 됩니다.

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지역가입자는 세대단위로 보험료가 부과되는데, 지역가입자의 소득월액에 보험료율을 곱한 금액과 재산을 기준으로 산정한 재산보험료부과점수를 기준으로 점수당 금액을 곱한 금액을 합한 값을 납부하게 됩니다. 이 때 소득월액에 곱하는 보험료율은 직장가입자와 동일하게 7.09%이며 재산보험료부과점수당 금액은 208.4원입니다.(동법 제73조 제3항 및 동법 시행령 제44조 제2항)

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이렇게 정하게 되면 월별로 납부해야 하는 보험료가 무제한적으로 커질 수 있기 때문에 납부하는 월보험료의 상한과 하한이 정해져 있습니다. 직장가입자 기준으로 보수월액에 따른 보험료의 상한은 9,008,340원이고 하한은 19,780원입니다(동법 제69조 제6항, 동법 시행령 제32조 및 월별 건강보험료액의 상한과 하한에 관한 고시). 다만 근로자와 사업주가 보험료를 절반씩 부담하므로 실제로 근로자가 내게되는 상한액은 450만원 가량이 됩니다.

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3. 보험급여(보험금)

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우리나라의 건강보험 급여의 지급 원칙은 현물급여입니다. 즉 보험금을 가입자에게 직접 주는 것이 아니라 의료서비스를 제공했을 때 보험금을 공제하고 가입자가 부담할 수 있게끔 하고 있습니다. 그리고 의료서비스의 비용 중 상당부분은 공단이 요양기관에 직접 제공하고 있습니다.

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다만, 예외적으로 가입자 및 피부양자의 신청에 의해 공단에서 현금으로 지급할 수도 있습니다.

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4. 우리나라의 국민건강보험 관련 쟁점

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* 이하의 내용들은 하나하나가 많은 내용을 포함하고 있으며, 경우에 따라 찬반이 극렬히 논의될 수 있는 주제들입니다. 관련 내용에 대해 보다 자세히 알고자 하는 경우에는 전문적인 내용을 찾아보시기 바랍니다.

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1) 우리나라 건강보험제도의 성격

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우리나라 건강보험제도는 여타 선진국 대비하여 저부담 저급여 체계를 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. OECD 국가들과 대비했을 때, GDP 대비 의료비 지출 비중이 낮고, 공공재정이 보건의료 지출에 차지하는 비중도 낮은 편에 속합니다. 즉, 전국민이 건강보험에 가입되어 있지만, 그에 따른 보험료는 해외에 비하면 낮습니다. 하지만, 높은 본인부담금 비율, 다수의 비급여 항목, 낮은 의료비 보장률 등 현재의 건강보험제도로 커버하는 급여 항목이 적다는 문제가 있습니다.

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이때문에 건강보험제도가 진정 '보험'으로서의 기능을 수행하고 있는지가 논의될 수 있습니다. 능력에 따라 부담하고, 필요에 따라 분배받는다는 점에서 통상적인 보험과는 다른 모습을 볼 수 있습니다. 오히려 전국민이 건강보험에 의무가입함에 따라 고소득층이 저소득층의 의료비를 부담하는 공공부조의 성격을 가지고 있습니다.

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2) 건강보험의 도덕적 해이

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도덕적 해이(moral hazard)란 정보의 분포가 대칭적이지 않은 상황에서 정보를 가지지 못한 경제주체가 정보 비대칭으로 인해 상대의 바람직하지 못한 행동을 통제하지 못하는 확률이 높아지는 현상을 말합니다. 도덕적 해이의 개념에 대해 궁금하다면, 아래 글을 참고해주시기 바랍니다.

 

 

https://fromonetoten.tistory.com/93

[정보경제학] 역선택과 도덕적 해이의 의미와 문제점

 

 

 

그리고, 이 도덕적 해이는 보험시장의 보험가입자들 사이에서도 나타납니다. 일반적으로 의료보험에 가입한 가입자들은 비가입자들에 비해서 과다한 병원방문, 과잉진료 요구, 과잉처방 등의 경향이 나타날 수 있는데 경제학적인 이유는 다음 글을 참고해주기 바랍니다.

 

https://fromonetoten.tistory.com/97

[정보경제학] 도덕적해이의 문제 - 보험시장

 

 

이런 문제를 극복하기 위해서는 △ 의료전달체계 확립을 통해 1,2차 병원 방문 후 3차 병원 방문 체계 확립, △ 행위별 수가에서 질병별 포괄수가제를 통해 진료횟수 및 내용의 과잉 방지 등을 생각해볼 수 있습니다.

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3) 영리병원 도입

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원칙적으로 현재 우리나라 병원은 의료법 제33조 제2항에 따라 의료인이거나 국가, 지방자치단체 또는 비영리법인이어야 병원을 설립할 수 있습니다. 따라서 영리법인 또는 주식회사와 같은 형태로 병원을 소유, 운영할 수 없는데 이 제도를 도입해야 하는지에 대해서도 찬반이 나뉘어 있습니다.

영리병원 도입을 찬성하는 측에서는 의료분야에 대규모 자본을 투자하여 경쟁을 촉진하고 의료서비스의 질을 향상시킬 수 있다고 주장합니다. 반면 반대하는 측에서는 영리병원 도입으로 인해 국민의 보편적 의료접근권이 제한되고 비급여진료 등을 통한 수익창출 행위가 증가할 것을 우려하고 있습니다.

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4) 건강보험 당연지정제

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건강보험 당연지정제란 국내 모든 의료기관이 국민건강보험이 적용되도록 법적으로 강제하는 제도를 말합니다(동법 제41조 제1항). 따라서, 모든 의료기관은 건강보험공단이 지정하는 수가에 따라서만 의료행위 및 처방이 가능합니다.

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그 덕분에 국민들이 낮은 비용으로 수준높은 의료접근성이 보장되는 제도적 기반이 되었습니다. 반면, 당연지정제로 인해 의료서비스의 가격 및 품질 경쟁이 제한되고 특히 낮은 수가로 인해 병원의 운영이 어려워지는 문제가 생겼다고 보고 있습니다.

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5. 노인장기요양보험

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노인장기요양보험이란 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고, 그 가족의 부담을 덜어주는 제도입니다(국민건강보험공단,2025). 장기요양보험료율은 0.9182%이고 건강보험제도와 별개로 운영되고 있습니다.

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